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健康増進事業(芸術鑑賞補助事業)申込

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健康増進事業(芸術鑑賞補助事業)申込フォーム

申請は下記のメールフォームより申請できます。メールを送信して3日以上連絡のない場合は、0120-37-1765 にご連絡をお願いします。

お手数ですが以下のフォームに必須事項をご記入の上入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「確認」チェックボックスにチェックし、「送信」ボタンからフォームを送信してください。

入力が正常に行われた場合、画面が切り替わります。

  • 注:*印の項目は必須項目となりますので、必ずご入力ください。
  • 留意事項:
    • 特別加入者ひとりにつき2枚までの申込みとなります。
    • 山形公演の申込みは第2希望を指定することができます。
    • 入力がなければ希望しないものとみなします。

*お名前 (必須)

*ふりがな (必須)

*特別加入者番号 (必須)

*メールアドレス (必須)

*郵便番号 (必須)

*住 所(必須)

*電話番号 (必須)

*鑑賞希望施設・公演など (必須)


山形公演:第1希望

鑑賞希望公演日 (任意)

鑑賞希望枚数 (任意)
希望しない1枚2枚


山形公演:第2希望

鑑賞希望公演日 (任意)

鑑賞希望枚数 (任意)
希望しない1枚2枚


酒田公演

鑑賞希望公演日 (任意)

鑑賞希望枚数 (任意)
希望しない1枚2枚


南陽公演

鑑賞希望公演日 (任意)

鑑賞希望枚数 (任意)
希望しない1枚2枚

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