療養補助金請求用紙の請求フォーム
請求書が必要な方は下記のメールフォームより申請できます。メールを送信して3日以上連絡のない場合は、023-631-5115 にご連絡をお願いします。なお、請求方法についてのお問い合わせは、0120-37-1756（通話無料フリーダイヤル）までご連絡ください。
- お手数ですが以下のフォームに必須事項をご記入の上入力内容をご確認いただき、間違いがなければ「確認」チェックボックスにチェックし、「送信」ボタンからフォームを送信してください。
注：*印の項目は必須項目となりますので、必ずご入力ください。
