検診予約（個人）フォーム

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以下の必要事項を入力し、送信確認ボタンをクリックしてください。
お申し込み後に検診センターよりお電話にて、確認のご連絡をさせていただきます。

注意事項：
  • ※のついた項目は必須入力です。
  • 検診希望日をご指定いただく場合は、申込当日から15日以降の営業日をご入力ください。
  • なお、このフォームにはSSL暗号化通信を採用しております。
  • またJavaScriptを利用していますので、ご利用ブラウザの設定を有効にしてからご利用ください。
氏名カナ（全角）※
姓：  名：
氏名漢字※
姓：  名：
生年月日（半角数字）※
年月日
性別※
男：   女：
住所※
郵便番号（半角英数）：例）9900000

住所１（市町村）： 例）山形市
住所２（町名番地以下）：
例）蔵王成沢字向久保田2220
電話番号（半角英数）※
--例）023-688-6511
  • 日中連絡がとれる番号を入力してください。
メールアドレス（半角英数）※
例）abc@defg.ne.jp
  • できるだけパソコンのメールアドレスをご入力ください。
  • docomo、au、softbankなど携帯電話のメールアドレスを入力される際は、返信メールが迷惑メールフィルタで受信拒否されないように、送信前にドメイン[yamagata-yobou.jp]指定受信などで設定変更を行ない受信許可してください。
ご希望の検診※
 
  • 人間ドック
    男性コース    女性コース
  • 単独検診
    胃がん検診    大腸がん検診    子宮頸がん検診    乳がん検診
    結核検診    肺がん検診    腹部超音波検査    前立腺がん検診
    骨密度測定
検診のご希望日
第一希望   第二希望   第三希望
  • カレンダーから選択可能な希望日をご指定ください。（申込当日から14日以内や休業日混雑日の選択は不可）
  • 検診当日の受付時間は、午前7時30分から8時です。
備考（その他、ご要望はこちらへご入力ください。）